Повечето хирурзи са хора с гигантско его. Според популярен анекдот, който се разнася из операционни и реанимационни зали, разликата между Господ и хирурга е че Господ не се мисли за хирург. Поради всички тези личностни характеристики на хирурга през последните деситилетия се наблюдава едно трайно усложняване на терминологията и внасяне на всякакви напудрени термини, които са подходящи повече за церемонии по коронясване на царе, папи и патриарси, отколкото за специализирана научна литература.
За да не остават по-назад от международните дипломатически преговори, при които се спазва стриктен протокол, авторите на различни статии и оперативни методи въведоха термина хирургичен протокол. Това е строгата последователност на различните оперативни етапи от началото до края на една оперативна интервенция във всяка една област на човешкия организъм. Проблемът е че докато дипломатите говорят в 90 % от времето празни приказки и харчат парите на данъкоплатеца, хирурзите са принудени да работят в една силно рискова среда, при което успехът от всяка една оперативна интервенция е функция от действието на множество фактори. И тъй като човешкият и животинският организъм са вероятностни системи, в много редки случаи може да се говори за абсолютно точен протокол на работа - нерядко възникват непредвидени ситуации и операторът няма особен избор, освен да импровизира. В някои случаи импровизациите са успешни и водят до въвеждането на иновативни и полезни оперативни методики; в далеч по-голям брой случаи обаче действието на непредвидения фактор води до частичен или пълен провал на операцията - единствено много опитни хирурзи могат да се отклонят от протокола така че крайният резултат да бъде по-добър от първоначално планирания. Не случайно един огромен относителен дял от иновациите, рационализациите, изобретенията и откритията се случват към края на професионалния път на този, който има щастието да ги осъществи на практика. Между другото, този принцип е валиден не само за медицината, но и за всяка една област на човешкото познание. Провалите на хирурга винаги малко или много засягат здравето на живи хора - поради това стремежът на изследователите е да въвеждат оперативни техники, при които въздействието на всякакви непредвидени фактори е сведено до минимум.
Хирургичен протокол за осигуряване на достъп до костните тъкани преди поставяне на зъбните импланти и за първоначалното разпробиване на костта. Меките тъкани в съответния участък се срязват със стоманен скалпел - все още това е най-доброто средство за разединяване на тъканите в имплантологията. Срещат се единични научни публикации за нанасяне на разрези с диоден или ербиев лазер, и дори с керамично борче (тример), но според клиничния опит на нашия екип резултатите от тези методи не са особено добри. На втората картинка е показано първоначалното разпробиване на костта за поставяне на имплант - то се извършва с пилотни фрези, които трябва да имат максимално заострен връх. Острият връх разпробива костта бързо и без загряване и в същото време осигурява точна фиксация на положението на импланта без приплъзване встрани - както е показано на увеличения кадър. В първите два модела хирургични сетове за поставяне на импланти Neobiotech (IS Core kit) имаше невероятни пилотни фрези - именно такава е фрезата на снимката горе. Впоследствие тези фрези бяха премахнати и заменени с фрезите на Lindemann - които също осигуряват дорби резултати, но изискват приложението на по-голяма сила за първоначалното разпробиване на костта. Това налага в някои случаи комбинация от двата типа фрези - първоначално разпробиване с тънката триъгълна фреза и допълнително калиброване и промяна на наклона на импланта с фрезата на Lindemann. Последната има възможност и за странично разпробиване, и за промяна на наклона, така че при наличие на ориентация и мисъл за протезирането впоследствие от страна на хирурга тя се превръща в един магически инструмент - с нея всеки оператор може да сътвори чудеса от прецизност и триизмерно позициониране на импланта. Последният етап (третата картинка вдясно) е окончателното определяне на дълбочината на разпробиване на костния отвор - за тази цел понякога се използва стопер, който се поставя върху първата калиброваща фреза от хирургичния сет. Ако сте дентален лекар и всичко написано до момента ви интересува, можете да посетите нашата следваща научна проява, която е обявена в тази секция на нашия сайт... Ако сте пациент и желаете безплатен преглед и изготвяне на лечебен план за поставяне на зъбни импланти и протезиране върху тях, можете да си запазите час за преглед на телефон 032 642056 или 0888 646003. Можете да изпратите и запитване по е-мейл на адрес ralev@dentist.bg, office@ralev-dental.bg или ralev_dental@abv.bg. Д-р Венцеслав Ралев и екипът на нашата практика ще ви отговорят при първа възможност.
На горната схема е пропуснат един изключително важен момент от първоначалното разпробиване на костта - необходимостта от обилна иригация. Разтворът, който се използва за тази цел, промива костните отпилки и почиства отвора; още по-важно е че предпазва костта от прегряване с последваща термична некроза. Наличието на стопер силно затруднява адекватната иригация, тъй като при повечето имплантологични наконечници канюлата е насочена именно към стопера и охлажда него, а не оперативното поле. Затова нашият екип силно препоръчва стопери да не се използват, още повече че всеки дентален лекар, който има желание да поставя зъбни импланти, просто трябва да има адекватна ориентация в триизмерното пространство и без стопери. Производителят е маркирал с лазер дълбочината на разпробиване на всяка една фреза, което би трябвало да е достатъчно за ориентацията относно дълбочината на разпробиване. Диаметърът на пилотния борер е от съществено значение - колкото е по-тънък той, толкова по-бързо и ефективно разпробива костта; с намаляването на неговия диаметър обаче силно нараства опасността от фрактурирането му, което е особено неприятно усложнение. Поради това производителят е стигнал до компромисно решение - диаметър от 1.5 мм. на пилотната фреза. В някои хирургични сетове (версия 4 и 5) дори има две фрези от типа Lindemann - с по-голям и с по-малък диаметър, което също е изключително добро решение. Редуването им подобрява разпробиването и калиброването на костта и силно понижава нейната температура по време на работа. При изваждането на фрезата на Lindemann от разпробития отвор те почти винаги е силно замърсена с костни отпилки - това налага допълнително промиване на отвора с иригационната канюла на наконечника без поставянето на никаква фреза.
Допълнително калиброване на отвора. Хирургичните комплекти за поставяне на импланти Neobiotech включват различни инструменти за сондиране и изследване на костния отвор - за евентуалното наличие на комуникации с максиларния синус и долночелюстния канал. Сондата с топче на върха осигурява достъп дори и до най-дълбоките и подмолни места на отвора. В сетовете са включени и така наречените паралелни пинове - метални щифтове, които се поставят във вече разпробития отвор и служат за ориентация за посоката на пробиване на съседни отвори. Така два или повече отвора за поставяне на зъбни импланти могат да се ориентират успоредно един на друг още на етапа на пилотните фрези - което на по-късен етап силно улеснява протезирането върху имплантите.
Стандартизиран хирургичен протокол за калиброване на костния отвор преди поставяне на зъбни импланти от системата Neobiotech. Според основателя на компанията производител д-р Йонг - Ку Хоо, който е разработил и основните имплантатни серии, при спазването на този протокол всеки един имплантолог по света ще има успеваемост от 100 %. Разбира се, в медицината не е нито етично, нито адекватно на съвременните реалности да се говори за стопроцентова успеваемост - смята се че при успехи в лечението от порядъка на 95 % работата на лекаря заслужава оценка отличен. Както вече стана въпрос, човешкият организъм е вероятностна система, която освен всичко е и твърде сложно устроена и поради това лекар, който обещава стопроцентова успеваемост в лечението на своя пациент, просто постъпва неетично. Все пак, думите на д-р Хоо не са и голословни - в една своя научна статия той представя кохорта от 3000 зъбни импланта, които са поставени лично от него, при която кохорта само един имплант се е провалил - това прави успеваемост от 99.97 % - според съвременните стандарти в медицината работата на д-р Хоо заслужава оценка 6.00 по шестобалната система. Разбира се, има и още една уловка - в статията си д-р Хоо описва само случаи, при които не е прилагана никаква костна пластика, което рязко повишава успеваемостта при поставянето на импланти. Дори и без костна пластика обаче успешните случаи имат доста висок относителен дял.
В какво се състои специфичният хирургичен протокол при поставянето на зъбни импланти Neobiotech? В хирургичните сетове за поставянето на импланти има включени няколко специфични инструмента. Най-вляво е показана фрезата от типа counter sink. Тя намира приложение основно при поставянето на импланти от серията IS1 - самите те не са показани на схемата. При зъбни импланти от серията IS2 тази фреза също намира приложение, но единствено при най-твърдата кост - тип D1 според общоприетата класификация. В средата е показана фрезата от типа tap drill (английският термин). Руският термин за тази фреза е метчик, който е придобил широко разпространение в България поради това че през 70-те и 80-те години на ХХ век техническата литература у нас беше основно преведена от руски. Все пак си има и български термин за подобна фреза - тя се нарича резбонарез. Самото название показва и нейното предназначение - да нарязва резба в пробития отвор. В случай че се пробива метал с по-голяма дебелина, е силно препоръчително да се прилагат метчици - нито един самонарезен винт няма да може да създаде необходимата резба в твърдите вещества, каквито са металите. При поставянето на зъбните импланти идеята на резбонареза е друга - да се калиброва разпробития отвор така че да няма компресия на костните тъкани. Зъбният имплант е от титан и има достатъчно твърдост, за да нареже резба в костта; важно е обаче какъв ще бъде въртящият момент, с който се затяга имплантът в костта. Чисто емпирично е установено че при въртящи моменти (торк) над 45 N/cm има голяма опасност от компресия на костта с последваща костна резорбция - тя е резултат от нарушеното кръвоснабдяване като следствие от притискането на костните тъкани. Поради това употребата на костния метчик декомпресира костта и намалява вероятността от костна резорбция - което и води до толкова висока успеваемост при псотавянето на зъбни импланти както при проучването на д-р Хоо. При по-малък въртящ момент (дори от порядъка на 5 N/cm) опасност от компресия няма - единствено има намалена първична стабилност на импланта. При въртящ момент от порядъка на 0.5 - 1 N/cm реално има превъртане на импланта в костта - резбата е скъсана и имплантатната платорма се върти свободно в разпробития отвор. Докато в автомобилната индустрия това е равносилно на зрелищен провал, в имплантологията реален проблем няма - подобен зъбен имплант просто не бива да бъде натоварван имедиатно или ранно, а е необходимо да се изчака до 6 месеца според класическите принципи на Брьонемарк за натоварването на импланти.
Това, което се казва на малко специализирани курсове и което малко зъболекари знаят, е следното: при поставяне на зъбни импланти с малък въртящ момент рязко намалява вероятността от костна резорбция. Идеално щастие няма - в този случай пък няма да може да се осъществи концепцията за any time loading на д-р Хоо (натоварване по всяко време), но дългосрочният резултат ще бъде донякъде по-добър. Със сигурност не на 100 % по-добър, тъй като дозираното функционално натоварване доста стимулира обменните процеси в костта - това важи и за компресията, и за механичното натоварване при дъвчене върху зъбния имплант. Една добре имобилизирана костна фрактура заздравява много по-бързо при ранно натоварване - същият принцип е валиден и при остеоинтеграцията на имплантите, тъй като по същество биологичните процеси в костта при оздравяване са едни и същи. Поради всички тези особености напоследък има консенсус - най-добре е зъбните импланти с конична форма да се завиват с въртящ момент от порядъка на 25 - 30 N/cm. Това води до един разумен баланс - минимална костна резорбция в възможност за ранно натоварване, веднага след епителизацията на раните на меките тъкани и отзвучаване на следоперативните отози, от порядъка на 3 - 4 седмици след поставянето на импланта.
Съществува и още един важна особеност на хирургичния протокол при поставянето на импланти - дълбочината на разпробиване на костния отвор с метчика в зависимост от костната плътност. Колкото е по-голяма костната плътност, толкова по-дълбоко трябва да се разпробие отворът с резбонареза. Така например при най-ниската плътност (D4) костен метчик не се прилага. При плътност D3 дълбочината на разпробиване е само в горната 1/3; при D2 е 1/2, а при D1 - в цялата дълбочина на отвора. По този начин е показано разпробиването на схемата горе в нейната средна част - резбонарезът достига до дъното на костния отвор. Проблемът е че класификацията на костните плътности е крайно субективна - правени са известни опити за остеодензитометрия на челюстните кости, но резултатите са неточни дори и за ориентировъчно измерване на плътността. Поради това се разчита изцяло на субективната преценка и клиничния опит на оператора - което е един много показателен пример как в медицината не е толкова удачно да се прилагат протоколи, наредби и параграфи подобно на Гражданско - Процесуалния Кодекс.
Все пак, съществува обективен метод за измерване на въртящия момент - в кита за поставяне на зъбни импланти има включен динамометричен ключ, който измерва торка във всеки един момент. Най-добри оперативни резултати се получават при достигане на оптималния въртящ момент от 45 N/cm при първото завинтване на импланта в костта, в момента, в който фрезованата мекотъканна повърхност допре костната компакта. Това обаче е възможно само при много голям практически опит на хирурга и при изградена мануална чувствителност относно костната плътност. В повечето случаи при първото завинтване се достига или по-малък, или по-голям торк. По-малкият торк от порядъка на 30 - N/cm не е проблем - той дори предпазва костта от резорбция до известна степен и в същото време позволява any time loading. При още по-нисък торк (20 - 25 N/cm) вече следва да се избягва натоварването на импланта в критичния период - 4 - 8 седмица. При торк от порядъка на 10 - 15 N/cm или дори по-нисък се изчаква поне 3 месеца за натоварването на импланта; проблем представляват по-високите въртящи моменти - 50 - 55 N/cm и повече. Те изискват връщане на импланта поне с един оборот назад с последващо повторно завинтване. Тогава вече се достига най-добрият въртящ момент (45 N/cm), но отново е необходимо да се избягва натоварване на импланта по време на критичния период.
Последният фактор (но далеч не последен по важност) за поставянето на зъбните импланти и тяхното натоварване е имплантатният размер. Колкото е по-голям размерът на импланта, толкова по-добра е прогнозата за неговото ранно натоварване или дори за натоварването по време на критичния период. Зъбен имплант с размер 3.5/8 мм не бива да се натоварва ранно дори и да е завинтен с торк 45 N/cm. Зъбен имплант с размер 5/11 мм може да се натоварва спокойно по всяко време, стига да е завинтен с торк 40 - 45 N/cm. Зъбен имплант с размери 7/13 мм (най-големият размер на имплантите Neobiotech) може да се натоварва от един час постоперативно до най-ниската точка на имплантатната стабилност по време на критичния период, стига при неговото поставяне да е постигнат въртящ момент в границите на 15 - 45 N/cm. Съществува обаче друг ключов момент при подобни имплантатни размери - при превишаване на въртящ момент от 40 - 45 N/cm последиците почти винаги са ужасяващи - това е тяло с голям размер, което силно компресира костта и води до обширен костен дефект с тежки последици за здравето на пациента и репутацията на хирурга. Тъй като въртящият момент се измерва в нютони на сантиметър, имплантатният размер не е без значение - колкото е по-голям зъбният имплант, толкова по-голяма е неговата площ и съответно площта, в която се компресира костта. Например при зъбен имплант с размер 3.5/8 мм. площта на компресия е силно ограничена - репаративните процеси на организма обикновено успяват да осигурят адекватна регенерация и в много случаи при завинтване на малки импланти с повишен въртящ момент резорбция на костта не се наблюдава. При голям имплантатен размер площта на компресия и съответно нарушено кръвоснабдяване на костта е много голяма и пълната ренерация е трудна или дори невъзможна - дори при горна челюст могат да се формират обширни оро - антрални фистули, които се възстановяват трудно и продължително. Всички тези закономерности за валидни само при липса на костна пластика - при проведена процедура по увеличаване на костния обем влияние върху остеоинтеграцията оказват и някои допълнителни фактори.
Оздравителен процес в шиечната област при правилно поставени зъбни импланти от серията IS2 според хирургичния протокол. Наблюдава се едно леко хлътване на костта около имплантатната шийка - процес на ремоделиране. При идеално равен и масивен алвеоларен гребен (което се случва рядко) стругованата част на имплантатната платформа трябва да бъде над нивото на костта. На практика обаче никога няма толкова равни алвеоларни гребени - винаги са налице хлътвания и неравности, което изисква в едни участъци шийката да бъде на нивото на костта, в други - под нея, а в трети - над нея. Важното е (при липса на костна пластика) ецваната имплантатна повърхност да бъде изцяло вътрекостно - тя се възприема отлично от костната тъкан, но не бива да бъде в пределите на меките тъкани или да е оголена в устната кухина. Обикновено участъците от костната тъкан, които са над стругованата повърхност, се подлагат на атрофични процеси от организма и се установява ново костно ниво. В случай че остане надлежаща кост, е необходимо тя да се отнеме на по-късен етап, тъй като ще бъде пречка за правилното поставяне на имплантатната надстройка.
При имплантатната серия IS1 хирургичният протокол е доста по-различен. Необходимо е да се осигури пространство за по-широката имплантатна шийка - както е показано при зъбния имплант на схемата горе вляво. При него кортикалната костна пластинка е разпробита с конусовидната фреза (counter sink), която осигурява това пространство. При зъбния имплант вдясно такова разпробиване няма и това представлява потенциален проблем - налице е зона на компресия. Тази компресия е възможно да доведе до костна резорбция много скоро след поставянето на импланта. Поради това зъбните импланти от серията IS1 не са много удачни за първично обеззъбени участъци от зъбните редици - те са удачни за имедиатно поставяне, както е показано на схемата по-долу.
При по-задълбочено проучване на процесите на костна регенерация е установена една важна закономерност - наличието на костна цепнатина в областта на имплантатната шийка всъщност не е нещо толкова лошо; постепенно тази цепнатина се изпълва с костна тъкан, която отгоре на всичко е с по-голяма плътност и здравина и е по-добре кръвоснабдена подобно на костния калус при заздравяване на фрактури. Това осигурява един отличен лечебен резултат в дългосрочен план, но е налице недостатък - при никакви обстоятелства не бива така поставен имплант да се натоварва имедиатно и особено по време на критичния период от 4 - 8 седмици постоперативно. Единствено е необходимо да се изчака около 3 месеца до пълното оздравяване на костта. Затова при спазване на съответните показания разпробиването с конусовидната шиечна фреза на по-голяма дълбочина осигурява лоша първична стабилност, но невероятно добра вторична стабилност на имплантите. Разпробиването на по-малка дълбочина води до лош постоперативен резултат и каткосрочно, и дългосрочно. Според вътрешнофирмено проучване на Neobiotech много повече дентални лекари пробиват с фрезите counter sink прекалено малко, в сравнение с тези, които пробиват повече от необходимото - което води до разочароващи резултати и именно поради това серията IS1 беше спряна от производство - тъй като никой производител не изпада във възторг при влошаване на репутацията на неговия продукт. В бъдеще се очаква производството на зъбните импланти от тази серия да бъде възобновено, при това с подобрена имплантатна повърхност.
Имедиатно поставяне на зъбен имплант от серията IS1. Вижда се как формата на вътрекостната имплантатна платформа изключително наподобява формата на зъбния корен, като това важи основно за еднокоренови зъби. При горни и долни резци и канини, както и при долни премолари зъбният имплант почти идеално изпълва алвеолата след екстракция, като калиброването изисква отнемане на минимален костен обем. Шиечното разширение изпълва областта на зъбната шийка, където обикновено алвеолата е малко по-широка, при което остава само единична костна цепнатина за запълване. При двукоренови зъби ситуацията е почти същата, но обикновено вестибуларно или лингвално (палатинално) при премолари остава известен костен дефект. При долни молари е възможно изцяло запълване и на двете алвеоли, стига да се използва зъбен имплант с достатъчно голям диаметър - 6.0 или 7.0 милиметра. При трикоренови зъби в най-общия случай диаметърът на алвеолите е доста голям и дори и най-широкият имплант не успява да я запълни, но все пак шиечното разширение намалява размера на костния дефект и съответно заздравителният процес е по-бърз и с по-малко усложнения. Всички тези особености на дизайна на имплантатната платформа правят серията IS1 изключително удачна за имедиатно имплантиране; същите закономерности важат и при премахване на провалени импланти, след които остава костен дефект с шиечно разширение, който се запълва отлично от един по-широк имплант IS1.
По отношение на меките тъкани хирургичният протокол също показва известни вариации. Най-общо има два основни метода - на закрито и открито имплантиране. Закритото се нарича още трансгингивално и при него не се отпрепарира муко - периостално ламбо. Пробива се прикрепената гингива в ограничен участък - с лигавична замба, керамичен тример, с диоден или ербиев лазер. След това в костта се пробива и калиброва отвор и се поставя зъбен имплант. Всичко това е атравматично и се извършва технически лесно; освен това липсва какъвто и да е постоперативен оток и болката е значително по-малка или изобщо липсва. Поради това методът се предпочита от дентални лекари без опит в хирургията и особено от такива, които поставят базални импланти - а тези две групи често се припокриват напълно. Проблемът е че при закритото имплантиране операторът няма особено голям контрол върху посоката и позиционирането на импланта; освен това при завинтването му в костта цялата имплантатна повърхност се замърсява с епителни клетки, които навлизат в дълбочина. В повечето случаи това не води до съществени проблеми, но в някои ситуации може да се стигне до епителна пролиферация в дълбочина, което означава липса на остеоинтеграция и пълен провал в имплантатното лечение. Затова на горната схема има поставени две звездички - те показват зоната на потенциален проблем.
При откритото имплантиране преди поставянето на импланта се отпрепарира муко - периостално ламбо. Меките тъкани се разслояват и екартират встрани. По този начин освен много по-добрия контрол върху позицията на импланта може да се осъществи и костна пластика - апликация на изкуствена кост в участък, където това е необходимо. При закритото имплантиране това е неосъществимо по понятни причини - меките тъкани не са разслоени встрани и достъп до костта няма. Напоследък с приложението на триизмерни рентгенографии предоперативно е възможно да се диагностицира необходимостта от костна пластика и това предимство на откритото имплантиране донякъде отпада. Винаги обаче са възможни изненади, костта има участъци на хлътване, неравности и издатини, при които при визуален контрол операторът може да прецени и при нужда да постави изкуствена кост. Все още визуалният контрол е по-прецизен от параклиничното изследване, при което се работи изцяло на сляпо. Освен това при ретракция на меките тъкани встрани имплантатната повърхност не се замърсява с никакви чужди субстанции и първата тъкан, която влезе в контакт с нея, е собствената кост на пациента. Това е от особено голямо значение, тъй като повърхността на повечето зъбни импланти е ецвана и следователно има голямо повърхностно напрежение - за секунди поема всякакви замърсявания и те не могат да бъдат отстранени по никакъв начин от там.
Неправилно проведен хирургичен протокол при поставяне на зъбни импланти. Вътрекостните импланти се завинтват на нивото на костта или дори малко под нея, а tissue level имплантите е необходимо да се разположат винаги с надвенечната си част над нивото на меките тъкани. Един вътрекостен имплант в много редки случаи може да се вижда над нивото на меките тъкани, тъй като дори и най-тънкият биотип гингива се опитва да покрие импланта, при което последният не се вижда по време на оздравителния процес. При tissue level имплантите е възможно меките тъкани да се зашият над нивото на полираната имплантатна шийка и именно това представлява грешката в хирургичния протокол. По този начин под меките тъкани се формират хематоми, които на горната схема са означени с червено. В много редки случаи тези хематоми са полезни - те могат да доведат до увеличение на количеството на прикрепената гингива и до нейното задебеляване, което е търсен и полезен ефект - дори има методи за контролирано механично дразнене на венеца, при което се стимулира неговата регенерация. В по-голямата част от случаите обаче хематомите имат изцяло негативен ефект по отношение на оздравителния процес - кръвонасядането се инфектира, изисква тежка и продължителна антибиотична терапия, понякога дори под действие на гравитацията се спуска надолу към подкожието на шията и се задържа за период от няколко седмици. Поради това е по-добре да се извършва профилактика на хематомите - да не се оставят големи празни пространства под меките тъкани, ламбата да се обшиват старателно и да се аплицира лед за период поне от 24 - 36 часа следоперативно.