Натоварване на импланти

Натоварването на имплантите е последният етап от лечението с импланти. Това е и крайната цел на поставянето на зъбни импланти - пациентът да има зъби на мястото на дефектите в зъбните редици; с тази цел се извършват и различни процедури по костна аугментация, за да се изгради костна тъкан, която да осигурява трайната и сигурна задръжка на зъбния имплант. Натоварването се състои в поставяне на имплантатни надстройки върху вътрекостната имплантатна платформа (при двучастовите импланти) или в изработка на корони, мостове или снемаеми протезни конструкции върху надкостната част на едночастовите импланти. При провали в остеоинтеграцията при двучастовите импланти в момента на натоварването се случва нещо неприятно - зъболекарят се опитва да развие покривния винт, но вместо него развива цялата вътрекостна част на импланта, при което цялата хирургична част от лечението започва отначало. Същата ситуация се получава и при едночастовите импланти, с тази разлика че те нямат покривен винт - при провал зъбният имплант е подвижен подобно на пародонтално компрометиран зъб или спонтанно изпада от костта - подобно на експулсиран зъб.

Съществуват известни различия при натоварването на имплантите по отношение на времевия период, в който се извършва това. Класическото натоварване според концепциите на професор Брьонемарк е около шест месеца след поставянето на зъбния имплант. За този период от време настъпва трайна и сигурна остеоинтеграция на импланта и именно поради това много зъболекари предпочитат да натоварват зъбните импланти именно по този начин въпреки многото натрупан статистически материал за успеваемостта в ранното натоварване на имплантите. Описано е и отсрочено натоварване на зъбните импланти - то е около девет, а понякога и дванадесет месеца след поставянето на зъбния имплант. Толкова дълъг оздравителен период е необходим при по-обемни костни пластики без приложението на концентрирани растежни фактори (например при повдигане на горночелюстния синус с 10 и повече милиметра), както и при костни пластики без поставяне на какъвто и да било костозаместител - само с изолиране на празно пространство, в което да мигрират клетки от автогенната кост на пациента и да образуват допълнително количество костна тъкан. Срещат се например единични публикации за повдигане на пода на горночелюстния синус (синуслифт), при което се отпрепарира синусната лигавица, поставят се зъбни импланти, изчаква се да се формира коагулум около тях в рамките на няколко минути и оперативната рана се зашива. След една година при липса на перфорация на синусната лигавица целият имплант е обгърнат от здрава костна тъкан и е готов за натоварване; при минимални перфорации от порядъка на 0.5 - 1 милиметър също има формиране на добър костен обем, като единственият недостатък е че трябва да се изчака по-дълго.

Доста повече изследователи обаче са на диаметрално противоположно мнение - необходимо е да се конструират и използват такива имплантатни системи, които позволяват по възможност по-ранно натоварване на зъбните импланти. От една страна, стремежът към ранно натоварване има чисто комерсиален и философски характер - всеки пациент би се подложил с много по-голяма готовност на лечение, при което не се налага да се изчаква една година до получаване на крайния резултат. Затова и рекламите на базални импланти, при които се обещава на хората да имат зъби след 3 дни, привличат толкова много пациенти. Освен това живеем в забързано време, всеки иска да вижда резултат от положените усилия и направените финансовите разходи колкото е възможно по-скоро и при еднакъв краен резултат и оздравителен период от една година или три дни изборът на пациента и зъболекаря е предварително ясен. Пациентът ще препочете след 3 дни да има зъби и да радва на Живота, а зъболекарят ще предпочете само три дни след приходите от хирургичната част да реализира и приходи от протетичната част, поради което и комерсиално ориентирани лечители като професор Щефан Иде от Швейцария набират толкова много последователи и продават голямо количество от своите продукти. На всичкото отгоре концепциите за ранното и имедиатното натоварване си имат и своите медицински основания - при една добре имобилизирана костна фрактура например ранното функционално натоварване има известен стимулиращ ефект по отношение на оздравителния процес. Същото важи и по отношение на зъбните импланти, с тази разлика че при тях не се стимулира образуването на нова кост във фрактурната линия, а заздравителния процес около поставения зъбен имплант, който в крайна сметка води до остеоинтеграция. Именно поради тези няколко причини от различно естество все повече зъбни импланти се натоварват в ранните етапи на лечението или дори веднага след поставянето им; в същото време обаче такъв подход въпреки своите предимства има и някои рискове и поради това (както и при всички други ситуации в медицината) преди да се пристъпи към лечението е небходимо да се преценят показанията и противопоказанията за ранното или късно натоварване на имплантите. При базалните импланти стремежът е да се извърши колкото е възможно по-ранно натоварване, тъй като късното натоварване с голям процент сигурност води до провал в лечението.

Графика на имплантатната стабилност, която би следвало да се познава до последния детайл от всеки дентален лекар, който е решил да поставя зъбни импланти. На вертиланата ос (ордината) е показан коефициентът на имплантатна стабилност, който се измерва в проценти. Съществуват апарати, които са в състояние да измерват този коефицинет с ултразвукови вълни - такъв е апаратът на шведската компания Ostell, както и този на Neobiotech - той носи названието Any Check. Всички тези апарати имат ултразвукова сонда, която излъчва сигнал към зъбния имплант; след това сондата приема отразения сигнал и в зависимост от промяната в честотата му се изчислява стабилността на импланта. При малка промяна в честотата имплантът има висока стабилност, съответно ниска подвижност. При голяма промяна в честотата на сигнала имплантът е нестабилен - съответно подвижността му е голяма. Между другото, подобни принципи се използват и при доплеровата ехография, която намира голямо приложение в съдовата хирургия за изследване на проходимостта на различни кръвносни съдове. Доплеровият ефект се прилага и при измерването на скоростта на различни движещи се обекти от дистанция - с помощта на различни видове радиолокационни апарати. Всеки корупционно настроен пътен полицай използва именно Доплеровия ефект, за да има обективно основание да попита превишилия скоростта шофьор: "И ся кво прайм?". Освен моментно измерване на имплантатната стабилност е възможно и измерване в динамичен порядък - след период от няколко дни или седмици, поради което и на хоризонталната ос на горната графика (абсциса) е нанесен показателят време в седмичен порядък. Вижда се червена линия, която означава първичната стабилност на зъбните импланти - тя се дължи основно на тяхната механична ретенция и намалява чувствително с течение на времето. Около 12 седмици (3 месеца) след поставянето на зъбния имплант тя се доближава до нулата - причина за това е остеолизата около импланта (костна резорбция). Между другото, именно този принцип се използва в ортопедията и травматологията при някои по-стари методи за имобилизация на фрактури - поставят се гладки вътрекостни имобилизиращи щифтове, които след известно време се премахват безпроблемно - костта около подобен щифт се резорбира за няколко седмици, за което време е настъпила начална консолидация на фрактурните фрагменти. При настъпването на тази остеолиза е възможно щифтът да се изтегли навън, при което пациентът не усеща никаква болка; ключов момент е това че щифтът (обикновено метален) е с гладка повърхност - ако е с награпавена, ще настъпи остеоинтеграция и изваждането ще бъде невъзможно. Именно тази остеоинтеграция е показана със зелена линия - тя описва вторичната стабилност на всеки един зъбен имплант, която вторична стабилност се дължи именно на отлагането на нова кост около имплантатната платформа (остеоинтеграция).

По отношение на натоварването на зъбните импланти обаче значение има тяхната сумарна стабилност - лилавата и оранжевата линия. Във всеки един момент тя е резултантна от сумирането на двете линии, които са определящи - костната резорбция вследствие компресията и апозицията на нова кост вследствие склоността на костната тъкан да прораства около грапави повърхности. Вижда се едно хлътване на сумарната стабилност - от 4 до 8 седмици след поставянето на зъбните импланти. То се дължи на напредналите процеси на костна резорбция и все още недостатъчната костна апозиция около имплантатната повърхност - именно това е така нареченият критичен период, през който не е добре да се натоварват зъбните импланти. При опит за натоварване тогава много често се случва неприятният провал, описан по-горе - вместо да се развие покривният винт, се развива целият зъбен имплант и лечението започва отначало. Поради това някъде до 2010 година сред практикуващите клиницисти беше разпространена една основна концепция - зъбните импланти да се натоварват или преди критичния период (имедиатно натоварване или ранно натоварване), или след него - късно или отсрочено натоварване. Късно и отсрочено натоварване е едно и също - няма разлика между двете понятия. Имедиатно натоварване обаче като термин не съвпада напълно по своето значение с ранното натоварване; имедиатно означава непосредствено (от английски). Поради това под имедиатно натоварване се разбира поставяне на имплантатните надстройки и протезната конструкция или в момента на поставянето на имплантите, или до 24 часа след това. Ранното натоварване пък се осъществява до 10 - 14 дни след поставянето на зъбните импланти. Биологичните принципи при двата типа натоварване са сходни, различен е клиничният и лабораторният протокол - имедиатното натоварване изисква употребата на хирургичен водач, с помощта на който да може протезната конструкция да бъде изработена предварително, тъй като не винаги има технологично време за нейната изработка постоперативно. При ранното натоварване е напълно възможно да се изработи мостова коснтрукция или корона чрез снемане на класически отпечатък от вече поставените импланти. Напоследък дори и това твърдение не отговаря на истината - с навлизането на интраоралните скенери е възможно да се изработи дори циркониева окончателна конструкция (не временна) само за два или три часа след поставянето на имплантите.

Всички тези иновации имат много силен комерсиален и имиджов ефект при ежедневната работа на имплантолога. Докато пред 80-те години на ХХ век беше необходимо да се изчаква шест до девет месеца, за да получи пациентът своя окончателен мост върху импланти, през 2010 година вече беше възможно в рамките на четири часа да се поставят импланти и да се циментира върху тях готов мост от цирконий. Това доведе до голяма промяна в имиджа на имплантолога пред останалите специалисти от областта на денталната медицина и пред пациентите. Остана един важен проблем - натоварването на зъбните импланти по време на критичния период - четвърта - осма седмица постоперативно. Това далеч не беше маловажен проблем, тъй като с развитието на денталния туризъм се изискваше сериозна организация и планиране за провеждането на лечението с импланти. В случай че пациентът живее на две минути или на два часа път от денталната клиника, организацията на натоварването на зъбните импланти е лесна и бърза, но ако живее на другия край на света и трябва да лети 12 часа със самолет, за да дойде на зъболекар, нещата стават сериозни. Пред глобалната пандемия от коронавирус животът ставаше все по-забързан и хаотичен, хората пътуваха изключително много и често работният график беше стриктно разпределен за години напред. Това накара д-р Хоо през 2011 година да изобрети концепцията Any Time Loading - натоварване по всяко време, дори и през критичния период на понижена имплантатна стабилност. При спазване на съответните показания и принципи на работа лилавата линия на горната графика става оранжева, а в идеалния случай - и хоризонтална. Спадът в стабилността е изразен минимално или изобщо липсва - така зъбните импланти могат да се натоварват по всяко време. Тази концепция се реализира (разбира се не напълно, защото в медицината към момента стопроцентова успеваемост няма) с въвеждането в практиката на имплантатната серия IS2.

Как точно се постига това натоварване по всяко време? С помощта на доста иновации и подобрения, и главно - с все по-задълбоченото изучаване на биологичните особености на човешкия организъм. Първичната стабилност на всички имплантатни серии на Neobiotech е сходна - те са винтови импланти, които имат отлична първоначална фиксация в костта. Единствено беше премахнато шиечното разширение на серията IS1 - което шиечно разширение е много лош избор за формата на зъбния имплант в случай че се стремим към имедиатно натоварване. Недостатъците на този дизайн на имплантантата платформа са показани на следната схема:

Схема на потенциалните проблеми при поставянето на зъбни импланти от серия IS1. Разбира се, тези проблеми се явяват само при първично обеззъбени участъци без необходимост от повдигане на пода на максиларния синус и без необходимост от костна пластика в областта на имплантатната шийка. Проблемът е че една огромна част от дефектите в зъбните редици на нашите пациенти са именно такива, което ограничава потенциалната употреба на импланти IS1. При тяхното шиечно разширение е необходимо да се калиброва костта в кортикалната област - това се извършва с фрезата от типа counter sink. Рядко и трудно с тази фреза може да се разпробие на оптималната дълбочина - добрият вариант е да се разпробие по-дълбоко, както е при зъбния имплант вляво. Тогава в областта на имплантатната шийка остава цепнатина, която постепенно се изпълва със здрава костна тъкан - проблемът е че кортикалната фиксация е лоша и това изключва по всякакъв начин имедиатното натоварване. Така поставен зъбен имплант е фиксиран само медиално и апикално и при натоварването му се получава едно много дълго лостово рамо - то води до механично претоварване и провал в лечението. В интерес на истината, подобни зъбни импланти имат едно значително предимство - нулева късна костна резорбция, необходимо е единствено да се изчака период от време от порядъка на 3 - 4 месеца, а още по-добре е в шиечната област да се постави мембрана и изкуствена кост. Причина за този добър резултат е пълната декомпресия на кортикалната костна пластинка в областта на имплантатната шийка - нещо, което е диаметрално противоположно при клиничния случай вляво на горната схема. При него костта е разпробита с калибровъчната шиечна фреза на недостатъчна дълбочина и при завинтването си имплантът я компресира - възможно най-лошата ситуация за една здрава човешка костна тъкан. При тази компресия се нарушава кръвоснабдяването на костта и резултатът е бърза костна резорбция, при това в най-критичната област - имплантатната шийка. Затова и тази проблематична зона е означена с червена звезда на горната схема - всички потенциални или реални проблеми са означени с червени звездички във всички наши сайтове. Тези шиечни костни резорбции дори накараха д-р Хоо да преустанови производството и продажбата на зъбните импланти от серията IS1 - крайно неудачен маркетингов подход според нашия екип, тъй като тази имплантатна серия осигуряваше отлични постоперативни резултати при повдигане на пода на синуса и при имедиатно имплантиране.

Промяна в дизайна на имплантатната шийка при серия IS2. Тази промяна осигури максимално плътен контакт между зъбния имплант и костта, което силно подобри първичната стабилност, а като следствие и прогнозата за натоварване по всяко време. Шиечно разширение липсва, зъбният имплант има цилиндрична форма в своята медиална и шиечна част. За да се постигне този плътен контакт без компресия обаче, е необходимо да се познава в детайли хирургичният протокол на работа на системата.

Описание на хирургичния протокол за поставяне на зъбни импланти, при което да може да се осъществи натоварване по всяко време. Протоколът е валиден само за имплантатни серии на Neobiotech - IS2 и IS3; всички останали имплантатни системи си имат донякъде специфичен хирургичен протокол, който не във всяка клинична ситуация позволява any time loading. Вляво е показано калиброването с фреза от типа counter sink - тя е удачна само за серия IS1, незнайно защо производителят е показал тази фреза при другите две имплантатни серии - може би за да се илюстрира разликата в калиброването на отвора в костта. Това, което е от голямо значение, е показано в средата - калиброването на костния отвор с костен метчик или резбонарезна фреза. Тя нарязва резба в костта и по този начин се получава максимално плътен контакт между имплантатната шийка и костната тъкан; освен това имплантът се завинтва с оптимален въртящ момент (торк), като емпирично е установено че този врътящ момент е 30 - 40 N/cm. При тези стойности първичната стабилност е достатъчна и в същото време няма опасност от компресия - което и позволява натоварване на импланта по всяко време. При надхвърляне на оптималния торк винаги има решение - връщане на импланта с 1/2 или 1 оборот назад, като при следващо затягане торкът вече намалява; при необходимост това може да се повтори няколко пъти, но следва да се има предвид че при всяко допълнително разхлабване и затягане прогнозата по отношение на ранното натоварване се влошава. Най-добре е торк от 40 N/cm да бъде достигнат при първоначалното завиване на имплантатната шийка на нивото на костта.
Значение има и костната плътност. Колкото е по-плътна костта, толкова по-голяма трябва да бъде дълбочината на разпробиване с костния метчик. Най-плътната кост е Д1 - при нея винаги трябва да се пробива в пълна дълбочина, до опиране на резбонарезната фреза в дъното на костния отвор. При кост Д2 разпробиването е до 1/2 от дълбочината, при Д3 - до 1/3, а при най-рехавата кост (с означение Д4) костен метчик не се прилага. Проблемът е че тази класификация е много субективна - за разлика от имплантатната стабилност, няма метод за нейното измерване. Всичко зависи от клиничния опит на оператора.
Освен въртящият момент, има и още един показател, по който може да се оцени дали имплантът да бъде натоварен в критичния период или не - имплантатният размер. По-големите по размер зъбни импланти контактуват с костта в много по-голяма площ, поради което и оздравителните процеси при тях са много по-бързи и сигурни, а остеоинтеграцията - също по-бърза. В имплантологията определено има доста вложен скрит смисъл в принципа "Размерът има значение". Прогнозата е една при имплантатен размер 3.5/8 мм. и съвсем друга - при размер 5.5/13 мм. При максималния имплантатен размер на Neobiotech от 7/13 мм. дори сме успявали да натоварим имедиатно импланти с повдигане на синусния под от 8 милиметра без никакви провали в постоперативния период.
Също така е от значение дали зъбните импланти са единични или шинирани в блок. Имплантатният блок рязко подобрява и първичната стабилност, и възможността да бъдат натоварвани имплантите през критичния период. В случай че се изработва мостова конструкция върху импланти с ранно натоварване, е от ключово значение да се избягват предварителните контакти и артикулационните блокажи. Добра идея е подобна мостова конструкция да бъде в известна степен дезартикулирана - изведена от оклузия, което няма да влоши дъвкателната ефективност на пациента, но силно ще намали вероятността от провали. При единична корона също е необходимо да няма предварителни контакти и артикулационни блокажи, като е добре короната да бъде имобилизирана към съседните зъби с композитен материал.
При създаването на своята концепция за натоварване по всяко време д-р Хоо обърна внимание и на вторичната имплантатна стабилност. При нея няма големи възможности за подобрения и рационализации - тя зависи най-вече от типа имплантатна повърхност, а в съвременната имплантология най-добри показатели имат повърхностите от типа SLA. Именно затова новите зъбни импланти от серията IS2 вече не са с повърхност тип RBM, а с повърхност SLA - Sand blasted - Large grid - Acid etched. Повечето имплантатни системи в световен мащаб имат именно такава повърхност. За съжаление базалните импланти имат полирана повърхност, което не осигурява възможност за остеоинтеграция - поради това и тяхната сумарна стабилност съответства единствено на графиката за първична стабилност и изглежда така:

Обща стабилност на базалните импланти - вижда се как намалява с течение на времето. Поради това нашият екип не поставя базални импланти

Клиничен случай от далечната 2007 година, когато нашият екип все още работеше с имплантатната система TBR. Зъбните импланти на снимката са готови за натоварване - оздравителният процес е приключил, вижда се доброто състояние на меките тъкани. Серията Zirconnect на зъбните импланти TBR се отличава със специфичния дизайн на имплантатната платформа - в областта на шийката на импланта има циркониев пръстен, около който много добре се оформят меките тъкани и естетиката е в повечето случаи на отлично ниво. Поради това през 2005 година тази имплантатна серия беше наградена с пет звезди от списанието Dental Advisor. Впоследствие повечето имплантатни системи започнаха да предлагат индивидуални надстройки, много от които - и от цирконий, поради което серията Zirconnect постепенно загуби своята актуалност.

Имплантатните надстройки са фиксирани и пациентът е готов за отпечатък. На базата на тогавашния ни клиничен опит протезната конструкция беше изработена с директен отпечатък след изпиляването на надстройките интраорално; в случая точността на мостовата конструкция беше задоволителна, но всъщност работата с аналози и трансфери значително подобрява този покзател. Освен това силно редуцира клиничното време, необходимо за изработката на един мост с 12 члена.

Фиксация на металокреамичния мост върху зъбните импланти

При натоварване на изцяло вътрекостните зъбни импланти класическият протокол включва първоначално разкриване на имплантите и оформяне на меките тъкани около имплантатната шийка. При това върху вътрекостните имплантатни платформи се поставят цикатризиращи винтове (сулкусформери или гингивални оформители), около които се обшиват меките тъкани. Повече информация за методите за разкриването на имплантите прочетете тук... За окончателното протичане на оздравителния процес са необходими минимум две седмици, след което се пристъпва към снемане на отпечатъци и лабораторната изработка на мостовете и короните.

Оздравителният процес е приключил - виждат се плътни и бледорозови меки тъкани с остатъчен фибринозен налеп. Периодичното почистване на тези налепи силно ускорява процеса на епителизация. В случай че пациентът разполага с повече време, е удачно да се изчака дори до един месец след разкриването на имплантите, преди да се пристъпи към протезиране. В областта на имплантология е особено валидна следната диаграма:

Колкото по-качествена искаме да бъде окончателната протезна конструкция, толкова по-дълго ще продължи нейната изработка - без непременно това да доведе до по-ниска крайна цена за пациента. За да се получи максимално точен отепчатък, който да пресъздава точно разположението на зъбните импланти, е необходимо да няма разкъсвания и открити раневи повърхности на меките тъкани. Всички оздравителни процеси в човешкия организъм изискват определено време за окончателното си приключване, независимо каква цена се заплаща за изработката на моста или короната върху зъбни импланти. Със сигурност обаче при комбинацията на бързи и евтини методи на работа крайният резултат е... нещо криво. Проблемът е че една неточност на протезната конструкция не само води до протетични усложнения в дългосрочен план, но и до пълен провал в лечението с импланти.

Дург клиничен случай, при който след поставянето на зъбните импланти и тяхната пълна остеоинтеграция са завинтени сулкусформери. Поради наклона на корените на двата съседни зъба след ортодонтското лечение се наложи поставянето на имплантите да бъде максимално далеч от корените - тъй като в повечето случаи няма проблем дори и ако имплантът докосва корена, но в ограничен брой ситуации това може да доведе до костна резорбция с доста неприятни последици.

Оздравителният процес е приключил, сулкусформерите са премахнати и са поставени абтамънти. Необходими са минимални корекции на успоредността и осигуряване на известно свободно пространство вестибуларно, за да има зъботехникът къде да изработи циркониевия скелет и да нанесе върху него керамика. След това изпиляване може да се пристъпи към снемането на отпечатък.